Letoun TU-154 havaroval devět minut po startu z Irkutsku, na palubě bylo 115 cestujících

3. ledna 1994 odstartoval z Irkutsku Tupolev Tu-154M se 124 lidmi na palubě. O devět minut později už hořící stroj padal mezi hospodářské budovy u obce Mamony. Nepřežil nikdo.

Foto: aeroprints.com - licence CC BY-SA 3.0

Nejděsivější na celém případu není samotný pád. Nejděsivější je to, co pádu předcházelo: sedmnáct minut boje se spouštěním motorů, dvě samovolné rotace kompresoru středního motoru a varovná kontrolka, kterou se nepodařilo zhasnout. Přesto letoun vzlétl. Let Baikal Airlines 130 je učebnicovým příkladem toho, jak řetězec drobných selhání projde systémem bez povšimnutí, dokud se nezmění v katastrofu.

Sedmnáct minut na stojánce, které nikdo nevyhodnotil

Problémy začaly dávno před vzletem. Rozběh všech tří motorů trval neobvyklých sedmnáct minut. U motoru č. 2, středního, umístěného v kořeni svislé ocasní plochy, se dvakrát objevila samovolná rotace turbokompresoru. Po nastartování zůstala svítit kontrolka „dangerous rotation of starter“. Posádka se ji pokusila zhasnout standardním tlačítkem. Nepodařilo se.

Provozní manuál pro tuto situaci neobsahoval jasný postup. Parametry motoru se jinak jevily normálně. Posádka usoudila, že jde o falešné varování: startér přece nemůže rotovat, když motor už běží. Logika dávala smysl. Jenže byla chybná. Startér skutečně rotoval, a to nekontrolovaně.

V 11:59 místního času letoun vzlétl s kurzem na Moskvu.

Čtyři minuty do bodu, z něhož nebylo návratu

Přibližně čtyři minuty po startu se startér motoru č. 2 rozpadl. Fragmenty prorazily palivové a olejové vedení v prostoru středního motoru a pomocné energetické jednotky. Vypukl požár.

Posádka reagovala podle postupů a aktivovala hasicí systém. Postupně vyprázdnila všechny tři hasicí lahve. Oheň se ale nepodařilo dostat pod kontrolu. Rozbitý startér umožnil palivu a oleji pronikat přímo do ohniska a požár tak měl nepřetržitý přísun hořlaviny.

Kolem 12:05 ohlásila posádka požár a požádala o návrat na letiště. Jenže oheň mezitím poškodil hydraulické rozvody. Tlak ve všech hydraulických systémech klesl. Bez hydrauliky ztratili piloti schopnost letoun řídit. Tu-154M se zřítil u Mamon, mezi hospodářské budovy. Zahynulo všech 124 lidí na palubě a jeden člověk na zemi.

Systém, který neuměl říct „nestartuj“

Vyšetřovací závěr podle Aviation Safety Network nesměřuje jen k technice. Příčinou nebyla jedna vadná součástka, ale souběh několika systémových slabin:

• Provozní dokumentace nepopisovala postup pro případ přetrvávající rotace startéru po nastartování motoru.
• Výcvik posádek nepokrýval scénář, v němž varovná kontrolka startéru svítí za letu.
• Kokpitová signalizace neposkytla posádce dostatečně srozumitelnou informaci o tom, co se ve skutečnosti dělo: startér nekontrolovaně rotoval a hrozila jeho destrukce.

Posádka tedy jasné varování neignorovala. Dostala signál, který neuměla správně interpretovat, protože jí k tomu nikdo nedal nástroje. Moderní přístup k vyšetřování leteckých nehod podle přílohy 13 úmluvy ICAO ostatně neslouží k přidělování viny, ale k prevenci. A právě tento případ ukazuje proč: vinit mrtvé piloty by zakrylo skutečnost, že problém byl hlubší.

Bezpečnost v postsovětském prostoru devadesátých let

Let společnosti Baikal Airlines nebyl izolovaným incidentem. Data Flight Safety Foundation za období 1987–1996 ukazují, že míra úplných ztrát velkých proudových letounů ve východní Evropě a prostoru SNS dosahovala 4,8 na milion odletů. V západní Evropě to bylo 0,7. Šlo tedy o zhruba sedminásobný rozdíl.

Tu-154 patřil k nejrozšířenějším sovětským dopravním letounům; vyrobeno jich bylo přes tisíc kusů. Zároveň patřil k nejčastěji zmiňovaným typům v nehodových statistikách. Sekundární analýzy pracují se 73 fatálními ztrátami trupu za celou historii typu. Typ létal i v Československu: ČSA jej provozovaly v letech 1972 až 1997, české vojenské letectvo až do roku 2007.

Co dnes brání podobnému vzletu

Dnešní letecký provoz využívá několik úrovní bezpečnostních pojistek, které v Irkutsku v lednu 1994 neexistovaly nebo nefungovaly. V Evropské unii provádějí inspektoři rampové kontroly SAFA/SACA, při nichž mohou letadlo s vážným nedostatkem zadržet na zemi ještě před odletem. ICAO ukládá státu registrace povinnost zajistit průběžnou letovou způsobilost stroje. Osvědčení o způsobilosti platí jen tehdy, když letoun odpovídá schválenému typu a je ve stavu bezpečném pro provoz.

Žádný systém není neprůstřelný. Ale rozdíl mezi Irkutskem 1994 a dneškem spočívá v tom, že svítící varovná kontrolka, kterou nejde zhasnout, dnes s vysokou pravděpodobností vede k odložení letu. Ne proto, že by dnešní piloti byli odvážnější nebo opatrnější, ale proto, že manuály, výcvik i regulace počítají s tím, že neznámý signál znamená „stůj“.

Posádka letu Baikal 130 takový manuál neměla. A 125 lidí za to zaplatilo životem.