Ke srážce letadel na Tenerife přispělo nedorozumění mezi posádkou a věží

583 mrtvých, dvě rozlomené 747ky a rádiový přepis, ve kterém se klíčová věta ztratila pod šumem souběžného vysílání. Nejhorší letecká katastrofa v dějinách začala jedním nejasným slovem.

Foto: Unknown author - licence CC0 1.0

Odpoledne 27. března 1977 stály na letišti Los Rodeos na Tenerife dva Boeingy 747, KLM Flight 4805 a Pan Am Flight 1736. Ani jeden tam neměl být. Bomba, kterou separatisté odpálili na letišti Las Palmas, donutila desítky letů přesměrovat na malé regionální letiště, které na takový provoz nebylo stavěné. Stojánka přetekla, paralelní pojížděcí dráha byla zablokovaná parkujícími stroji a obě obří letadla musela jet po jediné aktivní vzletové a přistávací dráze. KLM se na jejím konci otočil o 180 stupňů do vzletové pozice. Pan Am byl stále někde za ním, v mlze, a hledal výjezd, kterým měl dráhu opustit.

Trasové povolení není povolení ke vzletu

Celý příběh se láme v jednom technickém detailu, který laik snadno přehlédne. Existují dva zcela odlišné druhy povolení: trasové povolení (ATC clearance), tedy schválení odletové trasy a navigačních bodů, a povolení ke vzletu (take-off clearance), tedy samotné povolení zahájit rozjezd. KLM dostal to první. Věž mu nadiktovala trasu přes maják Papa Beacon. Druhý pilot KLM trasu zopakoval a přidal formulaci, která se stala jednou z nejrozebíranějších vět v historii letectví: „We’re now at takeoff.“

Co tím myslel? Že zahajují rozjezd? Že jsou na vzletové pozici a čekají? Věž to zjevně pochopila jako to druhé a odpověděla „Okay… stand by for takeoff, I will call you.“ Jenže v tu samou chvíli, v rozmezí asi 3,7 sekundy, vyslal Pan Am vlastní hlášení: „And we are still taxiing down the runway, the Clipper 1736.“ Obě vysílání se v éteru překryla. V kokpitu KLM byl slyšet jen heterodynový pískot.

Poslední pojistka, která nezabrala

Kapitán KLM už v tu chvíli přidával výkon motorům. Palubní inženýr v kokpitu se ozval: „Is he not clear, that Pan American?“ Byla to přesně ta otázka, která mohla všechno zastavit. Kapitán odpověděl: „Oh, yes.“ Krátce, rozhodně, bez váhání. Inženýr se neptal znovu.

Podle španělské vyšetřovací zprávy sehrála roli i dynamika v kokpitu. Kapitán KLM byl jedním z nejzkušenějších pilotů aerolinek, šéfinstruktor, tvář z reklamních materiálů. Tlačily na něj přísné nizozemské limity služby posádky; pokud by se vzlet dál odkládal, hrozilo, že posádka překročí maximální dobu ve službě a let bude muset být zrušen. K tomu se přidávalo zhoršující se počasí a netrpělivost po hodinách čekání. Vyšetřovatelé později konstatovali, že právě kombinace autority kapitána a časového stresu vedla k tomu, že námitku palubního inženýra nikdo dál nerozvinul.

KLM se řítil po dráze. Pan Am byl stále na ní, asi 900 metrů před ním. Posádka Pan Am v mlze uviděla přistávací světla KLM a pokusila se uhnout doleva, KLM se pokusil odrotovat dříve. Nestačilo to. V 17:06:50 místního času narazil podvozek a motory KLM do horní části trupu Pan Am.

Bilance a řetězec příčin

Zahynulo všech 248 lidí na palubě KLM a 335 ze 396 cestujících a členů posádky Pan Am. Přežilo 61 osob z Pan Am, většinou z přední části horního patra. Celkem 583 obětí, dodnes nejvyšší počet mrtvých při letecké nehodě.

Španělská komise stanovila příčiny hierarchicky, nikoli procentním dělením viny:

• Hlavní příčina: Kapitán KLM zahájil vzlet bez povolení ke vzletu.
• Přispívající faktory: rychle se měnící viditelnost (od nuly po stovky metrů), simultánní rádiová vysílání, nejednoznačná formulace v komunikaci, Pan Am stále na dráze (neodbočil na třetím výjezdu) a nestandardní provoz na přetíženém letišti.

Šlo tedy o klasický řetězec selhání. Žádný jednotlivý článek by sám o sobě nestačil. Bomba na Las Palmas vytvořila přetížení. Přetížení vynutilo pojíždění po aktivní dráze. Mlha oslepila věž. Nejednoznačná fráze prošla bez opravy. Souběžné vysílání ji zamaskovala. A v kokpitu KLM se pochybnost podřízeného nepropsala proti rozhodnutí kapitána.

Co se změnilo

Tenerife zásadně přepsalo pravidla letecké komunikace. Španělská komise doporučila striktně oddělit trasové povolení od povolení ke vzletu a vyhnout se slovu „takeoff“ kdekoli jinde než v samotném povolení ke vzletu nebo jeho zrušení. FAA toto pravidlo dodnes drží ve své frazeologii doslova: „Vyhněte se používání výrazu ‚takeoff‘ s výjimkou skutečného povolení ke vzletu nebo jeho zrušení.“

Druhý velký posun byl méně viditelný, ale možná důležitější. Katastrofa se stala jedním z hlavních impulzů pro zavedení CRM (řízení zdrojů posádky). Koncept, který říká, že druhý pilot nebo palubní inženýr má nejen právo, ale povinnost zpochybnit rozhodnutí kapitána, pokud má pochybnosti o bezpečnosti. EASA dnes CRM výcvik vyžaduje před zahájením provozu i v opakovaném školení. Platí to i pro české dopravce; Úřad pro civilní letectví ČR vykonává dozor v souladu s předpisy EU, ICAO a EASA.