Trajekt Herald of Free Enterprise se potopil poté, co vyplul s otevřenými vraty

6. března 1987 se britský trajekt převrátil necelých pět minut po vyplutí z belgického Zeebrugge. Zahynulo nejméně 193 lidí.

Foto: PIM KORVER FILM+VIDEO - licence CC BY-SA 3.0

Zavření příďových vrat trvalo méně než tři minuty. Jenže muž, který je měl zavřít, spal v kajutě, důstojník odpovědný za kontrolu odešel na můstek a kapitán vyplul v přesvědčení, že žádná zpráva z paluby znamená „všechno v pořádku“. Herald of Free Enterprise nabral rychlost, moře začalo proudit otevřeným otvorem na vozovou palubu a stovky tun vody se rozlily po rovném prostoru širokém jako celá loď. Stabilita zmizela během okamžiků. Trajekt se převrátil na levý bok a zůstal ležet na mělčině. Vyšetřování později ukázalo, že nešlo o jedno zapomenutí jednoho námořníka – firma s podobným selháním prakticky počítala.

Otevřený žaludek lodi

Ro-ro trajekt je konstruovaný tak, aby auta a kamiony najely jedním koncem a vyjely druhým. Vozová paluba proto nemá žádné vodotěsné přepážky, je to jeden souvislý prostor od přídě po záď. Jedinou bariérou mezi mořem a tímto prostorem jsou vnější příďová vrata a za nimi vnitřní vodotěsné dveře. Když obojí zůstane otevřené a loď se rozjede, příď se noří hlouběji do vody a moře začne přetékat dovnitř.

Přesně to se stalo Heraldu. Loď minula vnější molo v 18:24 místního času. Zhruba do minuty po zvýšení rychlosti začala voda proudit přes příďový otvor. Na široké palubě bez přepážek nastal takzvaný efekt volného povrchu: volně se přelévající masa vody posunula těžiště lodi na stranu a trajekt se během přibližně čtyř minut převrátil. Mělká voda u Zeebrugge paradoxně zachránila stovky životů, loď klesla na dno jen částečně a záchranáři se k ní dostali rychle. Podle dobového vládního prohlášení v britském parlamentu bylo zachráněno 350 lidí.

Pět varování, která nikdo neslyšel

Sheenova vyšetřovací zpráva z roku 1987 pojmenovala příčiny s neobvyklou přímostí. Asistent bosuna Mark Stanley měl vrata zavřít, ale po směně usnul. Chief officer Leslie Sabel měl zkontrolovat, že jsou vrata zajištěná, ale opustil oblast dřív, než k tomu došlo. Kapitán David Lewry neměl z můstku žádný způsob, jak stav vrat ověřit, loď neměla indikátory ani kamery. Firma Townsend Car Ferries přitom nikdy nevyžadovala povinné hlášení o zavření vrat na můstek. Návrhy na instalaci kontrolek polohy dveří byly opakovaně zamítnuty jako zbytečné.

A hlavně: nebylo to poprvé. Vyšetřování zdokumentovalo nejméně pět předchozích případů, kdy lodě společnosti vypluly s otevřenými příďovými nebo záďovými vraty. Na sesterské lodi Pride of Free Enterprise se to na stejné lince stalo dvakrát. Interní oběžník z roku 1984 před tímto problémem varoval. Soudce Barry Sheen ve zprávě výslovně napsal, že instrukce o zajištění vrat při odjezdu byly „pravidelně porušovány“.

Celou společnost Townsend Car Ferries označil za postiženou „nemocí nedbalosti“, od palubní posádky až po představenstvo. Management nechal role a odpovědnosti „vznikat samy“, nereagoval na upozornění kapitánů a provozoval systém, v němž na otázku „kdo je odpovědný za bezpečnost?“ neexistovala jasná odpověď. Loď přitom měla platný bezpečnostní certifikát a záchranné vybavení nad zákonné minimum. Formální soulad s předpisy a skutečně bezpečný provoz byly dvě různé věci.

Trest, který nepřišel. A zákon, který z toho vzešel

Vyšetřovací zpráva pojmenovala viníky: kapitána, prvního důstojníka, asistenta bosuna i celý management firmy. Kapitán Lewry přišel o průkaz způsobilosti na rok, Sabel na dva roky. Jenže trestní stíhání společnosti P&O European Ferries (nástupce Townsend Car Ferries) za zabití z nedbalosti skončilo bez odsouzení. Soudce nařídil zproštění obžaloby.

Problém byl v tehdejším právu. Aby mohla být firma odsouzena za zabití, musel žalobce prokázat hrubou nedbalost jednoho konkrétního člověka, který byl „ztělesněním“ společnosti, typicky člena nejvyššího vedení. Součet desítek menších selhání napříč organizací soudy jako základ obžaloby neuznávaly. Velká decentralizovaná firma tak byla prakticky nepostižitelná.

Právě tento výsledek se stal jedním z hlavních argumentů pro reformu. Jak později uvedl lord Woolf v memorandu pro parlamentní výbor, akvitace v případu Herald dala impuls volání po změně zákona. Výsledkem byl zákon Corporate Manslaughter and Corporate Homicide Act z roku 2007, který umožňuje stíhat firmy za smrtelná selhání v řízení bezpečnosti, aniž by bylo nutné vinu připsat jednomu konkrétnímu manažerovi.

Co se změnilo na palubách

Katastrofa Heraldu přímo přetvořila pravidla pro každý ro-ro trajekt na mezinárodních vodách. Mezinárodní námořní organizace (IMO) už v dubnu 1988 přijala první vlnu změn úmluvy SOLAS:

• Povinné indikátory na můstku pro všechny dveře, jejichž otevření by mohlo vést k zaplavení vozového prostoru.
• Povinné prostředky k detekci pronikání vody na vozovou palubu.
• Požadavek, aby nakládací vrata byla před plavbou uzamčena a zůstala zavřená až do příjezdu do dalšího přístavu.
• Specializovaný výcvik členů posádky odpovědných za zavírání trupových otvorů.

Británie šla ještě dál: zavedla kamerový dohled nad vozovou palubou z můstku, kontrolky polohy dveří a systém pozitivního hlášení, kdy kapitán nedostane povolení k odplutí, dokud mu odpovědný člen posádky aktivně nepotvrdí, že jsou vrata zavřená a zajištěná. Vznikla také nová pravidla pro nouzové informace cestujícím, označení únikových cest, palubní rozhlas a instrukce ke shromaždištím. V roce 1989 pak byla zřízena Marine Accident Investigation Branch (MAIB) jako nezávislý vyšetřovací orgán námořních nehod.