Baron Prášil žil a jeho lži měly neurologický základ. Syndrom pojmenovaný po něm mění chemii mozku tak, že pacient vlastním bájím věří

Hieronymus von Münchhausen se narodil roku 1720 a zemřel roku 1797 jako reálný hannoverský šlechtic. Psychiatrická diagnóza nesoucí jeho jméno vznikla až o 154 let později, a její vztah k mozku je složitější, než by se zdálo.

Foto: Axel Hindemith - licence CC BY 3.0

Příběh barona, kterého Češi znají jako Prášila, prošel třemi proměnami. Nejdřív žil jako důstojník v ruských službách a společenský vypravěč, pak se stal literární figurkou v anonymně vydané knize a nakonec dal jméno jedné z nejobtížněji diagnostikovatelných psychiatrických poruch. Každá z těchto vrstev funguje podle jiných pravidel: historických, literárních a medicínských. A právě v místě, kde se protínají, vzniká fascinující napětí mezi vědomou lží, nevědomou konfabulací a diagnózou, kterou medicína dodnes neumí jednoznačně vysvětlit na úrovni neurotransmiterů.

Skutečný baron, který nikdy nepsal knihu

Hieronymus Carl Friedrich von Münchhausen se narodil v Bodenwerderu v Dolním Sasku. Sloužil jako kavalérský důstojník v rusko-turecké válce, po návratu hospodařil na rodinném panství a bavil hosty barvitým vyprávěním o svých válečných zážitcích. Nic nenasvědčuje tomu, že by trpěl duševní poruchou. Byl prostě dobrý vypravěč v době, kdy se u stolu vyprávělo.

Z barona-vypravěče udělal „barona-lháře“ někdo jiný. Rudolf Erich Raspe, německý vzdělanec na útěku do Anglie po aféře s krádežemi minerálů, vydal roku 1785 anonymně knížku The Surprising Adventures of Baron Munchausen. Podle sekundárních biografických zdrojů mohl Raspe barona osobně znát, nebo přinejmenším znal jeho historky z doslechu. Výsledkem byla sbírka absurdních epizod: let na dělové kouli, cesta na Měsíc, jízda na půlce koně, které s reálným Münchhausenem neměly společného víc než jméno. Baron se proti knize nemohl účinně bránit, protože neznal ani autorovu identitu. Podle Smithsonian Magazine zemřel, aniž se kdy dozvěděl, kdo za textem stojí.

V českém kulturním prostoru se postava usadila pod jménem Baron Prášil, mimo jiné díky slavnému Zemanovu filmu z roku 1962, evidovanému v Národním filmovém archivu. Spojitost s psychiatrickou diagnózou ale většina lidí netuší.

Od literární postavy k psychiatrickému eponymu

Dne 10. 2. 1951 publikoval britský lékař Richard Asher v časopise The Lancet článek, v němž popsal pacienty, kteří opakovaně cestují mezi nemocnicemi, předkládají dramatické a nepravdivé anamnézy a podstupují zbytečné operace, aniž z toho mají jakýkoli zjevný vnější prospěch. Pojmenoval je po literárním baronovi. Logika byla prostá: tito lidé hodně cestují a jejich příběhy jsou stejně fantastické jako Münchhausenovy dobrodružství.

Dnes je diagnóza vedena jako faktitivní porucha uvalená na sebe (factitious disorder imposed on self). V Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10, která je podle ÚZIS v České republice stále platná, spadá pod kód F68.1, tedy úmyslné vytváření nebo předstírání příznaků či postižení s vnitřní motivací převzít roli pacienta. Klíčové slovo je „úmyslné“. Pacient symptomy falšuje vědomě, ale jeho motivace není zištná v běžném slova smyslu: nechce pojistné plnění ani pracovní neschopnost. Chce být nemocný.

Klasický münchhausenovský podtyp představuje podle současných přehledů jen těžší a chroničtější formu širší kategorie faktitivních poruch. Vyznačuje se takzvanou peregrinací, tedy putováním od nemocnice k nemocnici, pseudologia fantastica a sebepoškozováním. Existuje i varianta „by proxy“ (faktitivní porucha uvalená na druhého), kdy člověk falšuje nebo vyvolává nemoc u osoby ve své péči, typicky u dítěte. Ta je současně rámovaná jako forma zneužívání.

Kde končí lež a začíná neurologie

Tady se dostáváme k nejzajímavějšímu napětí celého tématu. Současné klinické přehledy výslovně uvádějí nejasnou etiologii a převahu psychosociálních hypotéz: traumata v dětství, deprivace, poruchy osobnosti. Jednotný neurochemický mechanismus, který by faktitivní poruchu vysvětloval, se prokázat nepodařilo. V literatuře existuje jediná neuroimagingová kazuistika z roku 1996, kdy SPECT vyšetření jednoho pacienta ukázalo hyperperfuzi pravého thalamu. Jeden pacient, jeden nález; to na obecný závěr nestačí.

Jenže existuje příbuzný, a přitom odlišný fenomén: konfabulace. Člověk, který konfabuluje, si nevymýšlí záměrně. Jeho mozek produkuje falešné vzpomínky a on jim skutečně věří. Neurovědní výzkum spojuje spontánní konfabulaci s lézemi zadní orbitofrontální kůry a anteriorně limbických struktur; jde o poruchu monitoringu reality napojenou na systém odměn. Právě konfabulace má v neurovědě nejblíž k představě „člověka, který věří vlastním bájím“.

Faktitivní porucha a konfabulace jsou tedy dvě příbuzné, ale ne totožné věci:

• Faktitivní porucha: pacient symptomy falšuje vědomě, motivace je nejasná, ale akt klamání je identifikovaný.
• Konfabulace: pacient falešným vzpomínkám skutečně věří, příčinou bývá neurologická léze, ne úmyslná decepce.

Podle nás je právě toto rozlišení klíčové. Pokud by se u některých pacientů s faktitivní poruchou prokázal překryv s konfabulačními mechanismy, znamenalo by to, že hranice mezi vědomou lží a neurologicky podmíněným sebeklamem je propustnější, než současné diagnostické manuály připouštějí. Zatím ale takový důkaz chybí.

Jak syndrom rozpoznat a co s ním dělat

Münchhausenův syndrom patří mezi výrazně poddiagnostikované poruchy. Pacienti diagnózu popírají, odmítají psychiatrické vyšetření, odcházejí z nemocnic proti doporučení a hledají další zařízení. Varovné znaky, které odborná literatura uvádí:

• Časté hospitalizace a střídání zdravotnických zařízení
• Dramatické, měnící se anamnézy s nesouladem mezi popisem potíží a objektivními nálezy
• Ochota podstupovat rizikové a invazivní výkony
• Odmítání předchozí dokumentace
• Možné stopy sebepoškozování nebo manipulace s laboratorními vzorky

Český odborný přehled z roku 2004 publikovaný v časopise Medicína pro praxi doporučuje nekonfrontační přístup, sjednocení péče přes jednoho koordinujícího lékaře, podpůrnou psychoterapii a léčbu komorbidit. Samostatný český závazný guideline specificky pro tuto diagnózu se nám nepodařilo dohledat; v praxi se vychází z obecné psychiatrické diagnostiky a mezinárodní klasifikace.

Ironií celého příběhu je, že skutečný Hieronymus von Münchhausen by se do vlastní diagnózy nevešel. Byl vypravěč, ne pacient. Jeho jméno ukradl nejdřív Raspe pro knihu a pak Asher pro diagnózu. Baron Prášil žil, ale syndrom, který nese jeho jméno, popisuje něco, čím on sám téměř jistě netrpěl.