Let Eastern 401 havaroval, když posádku od řízení odvedla závada kontrolky podvozku

Na palubě bylo 176 lidí. Podvozek fungoval. Žárovka, která nesvítila, stačila k tomu, aby celý kokpit přestal hlídat letovou dráhu.

Zdroj fotografie: Anynobody - licence CC BY-SA 4.0

Noc z 29. prosince 1972 byla nad Everglades bezměsíčná a tichá. Lockheed L-1011 TriStar společnosti Eastern Air Lines klesal k přistání na Miami International Airport, když si posádka všimla, že po vysunutí podvozku nesvítí zelená kontrolka příďového kola. Kapitán Robert Loft požádal řízení letového provozu o odlet do vyčkávacího okruhu v 610 metrech (2 000 stop). Měli vyřešit drobnost: ověřit, jestli je podvozek skutečně zajištěný. Za čtyři minuty narazil letoun do bažiny rychlostí přes 350 km/h. Zemřelo 101 ze 176 lidí na palubě. Příďový podvozek přitom byl s největší pravděpodobností po celou dobu vysunutý a zajištěný.

Dvě vyhořelé žárovky a špatně usazená čočka

Vyšetřovatelé z NTSB našli příčinu tmavé kontrolky rychle. Obě žárovky v indikačním systému příďového podvozku byly vyhořelé. Navíc sestava čočky, která kontrolku kryje, byla při předchozí manipulaci špatně zasazena zpět, zasekla se a nešla pořádně zatlačit. Podvozek sám o sobě žádnou závadu neměl. Celý problém spočíval pouze v indikaci na přístrojové desce.

Pikantní je, že obě vyhořelé žárovky měly být odhaleny ještě na zemi. Standardní postup zahrnuje test varovných světel před vzletem, během pojíždění nebo nejpozději před zatažením podvozku po startu. Kdo přesně kontrolu opomenul, se z veřejně dostupných materiálů jednoznačně zjistit nepodařilo. Jisté je, že kontrolní mechanismus selhal dřív, než letoun opustil ranvej.

Čtyři minuty, kdy nikdo neřídil letadlo

V kokpitu seděli tři piloti a na pozorovatelském sedadle technik údržby. Po zjištění tmavé kontrolky se první důstojník Albert Stockstill pustil do vyjmutí a opětovného usazení sestavy čočky. Kapitán Loft mu pomáhal a koordinoval další kroky. Druhý důstojník Don Repo dvakrát sestoupil do elektronického prostoru pod kokpitem, aby se podíval na mechanické ukazatele polohy podvozku. Technik údržby se přidal.

Všichni čtyři řešili totéž. Nikdo neměl výslovně na starosti řízení letu Autopilot měl držet výšku 610 metrů (2 000 stop). Jenže kolem 23:37 někdo, pravděpodobně neúmyslně, vyvinul sílu na řídicí sloupek. Konstrukčně to stačilo k vyřazení režimu udržování výšky. Autopilot přešel do základní stabilizace podélného sklonu, ale páka zůstala v původní poloze. Žádný výrazný alarm nezazněl. Na přístrojové desce zhaslo světýlko režimu výšky a zmizela zkratka „ALT“. Šlo o drobné vizuální změny, kterých si nikdo nevšiml.

Letoun začal nenápadně klesat. V 23:40:38 se ozval půlvteřinový tón, takzvaný C-chord, signalizující odchylku 76 metrů (250 stop) od zvolené výšky. Půl vteřiny. Posádka nereagovala. Blikající vizuální výstraha, která by jinak upozornila na nebezpečnou výšku, byla u tohoto typu záměrně vypnutá při radarové výšce nižší než 760 metrů (2 500 stop). Venku byla úplná tma. Pod letadlem ležely neosvětlené Everglades, žádná světla měst, žádný horizont, žádné vizuální vodítko.

Řídící letového provozu si v datovém bloku všiml údaje 274 metrů (900 stop). Zeptal se posádky, jak jim to jde. Systém ARTS III ale občas ukazoval krátkodobé falešné výškové odchylky a tehdejší postupy od řídícího výslovně nevyžadovaly poskytovat výškové varování. Dvě vteřiny před nárazem se ozvalo šest pípnutí radiovýškoměru. Pak ticho.

Nehoda, která pomohla změnit výcvik pilotů

Let Eastern 401 nebyl jedinou katastrofou, která odhalila problém kokpitové fixace. Téměř přesně o šest let později, 28. prosince 1978, havaroval let United Airlines 173 u Portlandu; posádka tak dlouho řešila indikaci podvozku v kruhu, že letounu došlo palivo. Deset mrtvých. FAA přímo uvádí podobnost obou případů.

Tyto nehody se staly katalyzátorem vzniku systému, který dnes letecký průmysl považuje za samozřejmost: řízení zdrojů posádky, známé pod zkratkou CRM. Za formální počátek se považuje workshop NASA z roku 1979, první komplexní program zavedla United Airlines v roce 1981. Dnes je CRM regulovanou součástí výcviku po celém světě. V Evropě EASA vyžaduje nejméně 18 hodin výcviku CRM před nástupem na linku a jeho pravidelné opakování. Pro české dopravce platí totéž prostřednictvím nařízení EU č. 965/2012.

Jádro CRM je prosté: pevné rozdělení rolí na pilota řídícího a pilota monitorujícího, standardizované postupy po vyrušení, povinnost po každé změně režimu autopilota zkontrolovat displej letových režimů a zásada, že monitoring má přednost před souběžnými úkoly. Kdyby v prosinci 1972 jeden z pilotů zůstal u přístrojů, letoun by s největší pravděpodobností přistál bez problémů.