Pět minut hrůzy nad Karibikem. Stačilo jedno vosí hnízdo a 176 turistů se už domů nikdy nevrátilo

Boeing 757 plný německých dovolenkářů se 6. února 1996 zřítil do oceánu necelých pět minut po startu z Dominikánské republiky. Zahynulo všech 189 lidí na palubě.

Foto: Pixnio

Bylo 3:42 místního času, když charterový let Birgenair ALW-301 odstartoval z letiště Puerto Plata směrem na Frankfurt. V kabině sedělo 176 cestujících, převážně němečtí turisté vracející se z karibské dovolené, mnozí s balíčky od Öger Tours. O necelých pět minut později letoun narazil do Atlantiku přibližně 26 km (14 námořních mil) severovýchodně od letiště. Nepřežil nikdo. Příčinou nebyla bouřka, výbuch ani střet s ptákem. Byl to kousek hmyzího materiálu v trubičce o průměru několika milimetrů.

Dvacet dní na slunci

Boeing 757 s registrací TC-GEN stál před osudným letem dvacet dní bez provozu na tropickém letišti. Podle oficiální vyšetřovací zprávy nebyly po určitou dobu nasazeny ochranné kryty Pitotových trubic, malých senzorů vyčnívajících z trupu, které měří dynamický tlak vzduchu a převádějí ho na údaj o rychlosti. Před návratem do provozu nikdo neprovedl doporučenou funkční kontrolu pitot-statického systému.

Vyšetřovatelé později označili za pravděpodobný zdroj ucpání levé horní Pitotovy trubice materiál od malého hmyzu, patrně tzv. mud daubera, druhu černožluté vosy, která si staví hnízda z bahna v úzkých dutinách. Definitivní fyzický důkaz se z vyzvednutých trosek nikdy nepodařilo získat. Slovo „pravděpodobný“ je klíčové.

Pět minut v kokpitu

Časová osa posledních minut letu vypadá takto:

• 03:42:11 — start. Při hlášení „80 uzlů“ kapitán oznámil, že jeho ukazatel rychlosti nefunguje. Přesto vzlet nepřerušil.
• 03:44:07 — zapojení autopilota. Letoun stoupá, ale údaje o rychlosti na kapitánově straně se rozcházejí s kopilotovou.
• 03:45:28 — overspeed alarm. Systém hlásí překročení maximální rychlosti. Ve skutečnosti letoun zpomaluje.
• 03:45:52 — stick-shaker. Páka řízení se začíná třást, varování před aerodynamickým pádem. Posádka čelí protichůdným signálům: jeden přístroj říká „příliš rychle“, druhý „příliš pomalu“.
• 03:47:11 — náraz do oceánu.

Mezi prvním varovným signálem a smrtí uplynulo méně než pět minut. Posádka v tom čase nedokázala rozpoznat, kterému přístroji věřit, špatně pracovala s tahem motorů a neprovedla standardní postup pro vybrání z pádu.

Kdo nese odpovědnost

Oficiální závěr dominikánské vyšetřovací komise JIAA je jednoznačný v hierarchii příčin. Pravděpodobnou příčinou nehody bylo selhání posádky, konkrétně neschopnost rozpoznat stick-shaker jako bezprostřední varování před pádem a správně z něj letoun vybrat. Ucpaná Pitotova trubice figuruje jako přispívající faktor, nikoliv jako primární příčina.

Mezi dalšími přispívajícími faktory zpráva jmenuje:

• Údržbu, chybějící kryty sond a absenci kontroly po dvaceti dnech stání.
• Nedostatečný výcvik a spolupráci v kokpitu (CRM).
• Slabiny operační příručky.
• Absenci varovného hlášení o nesouladu rychlostí v systému EICAS.

Komise vydala devět doporučení: úpravy manuálů Boeingu 757/767, zavedení varovného hlášení při chybné rychlosti, simulátorové scénáře zablokované Pitotovy trubice a důraz na rozpoznání závady ještě během vzletu.

Může se to stát znovu?

Riziko ucpání Pitotových sond hmyzem existuje dodnes. IATA ve svých bezpečnostních analýzách upozorňuje, že infestace se mohou objevit i po krátkém stání v tropických oblastech. Australský ATSB zdokumentoval případ z Brisbane z roku 2013, kdy Pitotova sonda Airbusu A330 byla téměř úplně ucpaná hmyzím materiálem po pouhých dvou hodinách a třech minutách na zemi. Rozdíl oproti Birgenairu: posádka situaci zvládla a letoun se bezpečně vrátil.

České cestovní kanceláře běžně nabízejí přímé charterové lety do Dominikánské republiky nebo na Kubu, tedy do stejného klimatického pásma. Ochrana ale nestojí na cestujícím. Stojí na krytech sond, monitoringu hmyzu, údržbových protokolech a výcviku pilotů, kteří dnes v simulátoru trénují přesně ten scénář, který posádku Birgenairu 301 zabil.

Sto osmdesát devět lidí tehdy zemřelo ne proto, že existují vosy. Zemřeli proto, že nikdo nezakryl trubičku, nikdo nezkontroloval systém, nikdo nepřerušil start a v kokpitu nikdo nepochopil, co mu letadlo říká.